Chirurgia del cheratocono: la complessità che incontra l’esperienza

Chirurgia del cheratocono: la complessità che incontra l’esperienza

Nella chirurgia del cheratocono, l’impianto di anelli intrastromali corneali (ICRS) – come i Keraring – rappresenta una delle opzioni chirurgiche di riferimento per regolarizzare la superficie corneale, migliorare la qualità visiva e, in molti casi, posticipare o evitare il trapianto di cornea.

L’introduzione del laser a femtosecondi per la creazione dei tunnel intrastromali ha profondamente cambiato la chirurgia del cheratocono:

• maggiore precisione nella profondità e nel centraggio del tunnel

• riduzione significativa del tasso complessivo di complicanze rispetto alla tecnica manuale

• maggiore standardizzazione della procedura

Tuttavia, anche in un contesto tecnologicamente avanzato, il fattore umano resta centrale. In sala operatoria l’elemento che fa la differenza non è l’assenza assoluta di complicanze, ma la capacità del chirurgo di riconoscerle subito e gestirle in modo corretto e sicuro.

Il caso clinico: una “pseudopocket” durante l’impianto di Keraring

Durante un intervento di impianto di un anello Keraring in un paziente affetto da cheratocono, dopo una creazione del tunnel con laser a femtosecondi perfettamente eseguita, la fase successiva di dissezione manuale ha evidenziato un imprevisto.

Nel corso dell’avanzamento dello strumento all’interno del tunnel, ho percepito una resistenza anomala del tessuto corneale: un segnale tattile tipico di quando si perde il piano corretto di clivaggio.
In quel momento, si è configurata la complicanza nota come:

• “falsa strada” o

• “pseudopocket”

Si tratta di un evento raro (con un’incidenza riferita nell’ordine dello 0,2%), ma potenzialmente rilevante se non riconosciuto tempestivamente. L’anello, infatti, rischierebbe di posizionarsi in uno strato troppo superficiale, con conseguente aumento del rischio di estrusione.

Decisione chirurgica: interrompere, non forzare, e ricreare il tunnel

L’esperienza maturata in oltre vent’anni di chirurgia con anelli intrastromali ha un ruolo determinante proprio in questi momenti: il feedback tattile è spesso il primo campanello d’allarme.

Di fronte al sospetto di falsa strada, i principi guida sono chiari:

• non forzare mai l’inserimento dell’anello

• non insistere lungo un piano potenzialmente errato

• preservare la stabilità biomeccanica della cornea e ridurre il rischio di complicanze post-operatorie

La scelta è stata quindi immediata e deliberata:

1. Interrompere la progressione nello pseudopocket per evitare un posizionamento troppo superficiale.

2. Creare un nuovo tunnel intrastromale, questa volta interamente manuale, sfruttando:

   • la sensibilità chirurgica allenata nel tempo

   • la conoscenza dell’anatomia stromale

   • il rispetto della profondità target ideale per quel caso specifico

Questo approccio ha permesso di ottenere un tunnel correttamente posizionato, fornendo una sede sicura e stabile per l’anello Keraring.

OCT intraoperatorio: la conferma oggettiva della strategia correttiva

Una volta completato il nuovo tunnel ed eseguito l’impianto dell’anello, era fondamentale avere una conferma oggettivadel corretto esito della manovra.

Qui entra in gioco l’OCT intraoperatorio, oggi uno degli strumenti più potenti a nostra disposizione nella chirurgia corneale avanzata.

L’utilizzo della Tomografia a Coerenza Ottica in sala operatoria ha consentito di:

• ottenere una sezione ad alta risoluzione della cornea in tempo reale

• visualizzare con estrema chiarezza la posizione dell’anello all’interno dello stroma

• distinguere il nuovo tunnel dalla pregressa “falsa strada”

L’OCT ha documentato:

• Tunnel manuale correttamente posizionato, alla profondità stromale ideale per quel paziente, con un margine di sicurezza adeguato rispetto all’epitelio e all’endotelio.

• Falsa strada evidenziata come piccolo piano di clivaggio più superficiale, totalmente inattivo dal punto di vista funzionale e privo di impatto sulla stabilità dell’anello.

Questa conferma strumentale ha sancito non solo la correttezza della scelta chirurgica, ma anche la sicurezza del risultato a lungo termine, riducendo al minimo il rischio di complicanze come assottigliamento e estrusione.

Perché la giusta profondità è cruciale nell’impianto di Keraring

In chirurgia degli anelli intrastromali, la profondità del tunnel è un parametro chiave:

• un tunnel troppo superficiale aumenta il rischio di:

  • estrusione dell’anello

  • necrosi stromale localizzata

  • discomfort e fenomeni irritativi

• un tunnel troppo profondo può ridurre l’efficacia refrattiva prevista, alterando l’entità del “rimodellamento” corneale desiderato

Nel caso descritto, la ricreazione manuale del tunnel a una profondità più adeguata, confermata dall’OCT intraoperatorio, ha garantito:

• stabilità meccanica dell’anello

• riduzione delle probabilità di complicanze future

• mantenimento di un profilo di sicurezza ottimale per il paziente

Lezioni dal caso: dove si incontrano esperienza, manualità e tecnologia

Questo caso clinico rappresenta un esempio concreto di come la chirurgia moderna del cheratocono debba poggiare su tre pilastri strettamente interconnessi.

1. Esperienza e prontezza nel riconoscere la complicanza

La letteratura conferma che l’aumento dell’esperienza chirurgica si associa a una riduzione del tasso di complicanze. Tuttavia, la vera maestria non consiste solo nel minimizzare l’errore, ma nel:

• riconoscerlo immediatamente

• intervenire in modo rapido e razionale

• prevenire esiti sfavorevoli sul piano clinico e visivo

2. Abilità manuale come risorsa, non come “piano B”

La dissezione manuale, in questo contesto, non rappresenta un ritorno al passato, ma una risorsa avanzata:

• integrata con la tecnologia laser,

• utilizzata in modo selettivo per risolvere situazioni non standard,

• espressione di una competenza chirurgica elevata, in grado di adattarsi all’imprevisto.

3. Validazione tecnologica con OCT intraoperatorio

L’OCT intraoperatorio è oggi uno standard di qualità in molte chirurgie corneali complesse:

• consente un controllo immediato del risultato,

• riduce l’incertezza legata alla sola valutazione soggettiva,

• innalza il livello di sicurezza e predicibilità della procedura.

Il nuovo gold standard nel trattamento del cheratocono

La gestione di questo caso di cheratocono trattato con Keraring, complicato da una “falsa strada” prontamente riconosciuta e corretta, dimostra come:

• un chirurgo esperto,

• supportato da abilità manuale maturata nel tempo,

• e da tecnologie avanzate di imaging intraoperatorio,

possa trasformare un imprevisto intraoperatorio in un percorso controllato e sicuro, mantenendo al centro la priorità assoluta: la stabilità della cornea e la qualità visiva del paziente.

In altre parole, oggi il vero gold standard nel trattamento del cheratocono non è solo la tecnica, ma la sinergia consapevole tra esperienza, manualità e tecnologia.

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