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Iridex MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT) e SLT: confronto clinico nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto

Iridex MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT) e SLT: confronto clinico nel trattamento del glaucoma ad angolo aperto

Iridex MLT (MicroPulse Laser Trabeculoplasty) e SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) sono due laser efficaci per il glaucoma ad angolo aperto. Scopri differenze, meccanismo d’azione, efficacia e sicurezza dal punto di vista di uno specialista in oculistica.

Dal collirio al laser: come sta cambiando il trattamento del glaucoma

Negli ultimi anni la gestione del glaucoma ad angolo aperto (OAG) si è progressivamente spostata da un approccio esclusivamente farmacologico a strategie sempre più interventistiche e mini-invasive.

Tra queste, la trabeculoplastica laser ha assunto un ruolo centrale come:

  • alternativa alla terapia con soli colliri

  • opzione complementare nei pazienti già in trattamento farmacologico

  • possibile trattamento iniziale in casi selezionati

In questo contesto le due tecniche oggi più discusse sono:

  • Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) – metodica consolidata, ampiamente adottata nella pratica clinica;

  • MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT) Iridex – tecnologia più recente, basata su emissione laser “subthreshold”.

Come oculista, è importante valutare con attenzione indicazioni, limiti e benefici di entrambe per scegliere il trattamento più appropriato per ogni paziente.

Che cos’è la MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT) di Iridex

La MLT Iridex è una procedura laser non invasiva progettata per ridurre la pressione intraoculare (IOP) attraverso la modulazione del trabecolato.

La peculiarità della tecnologia MicroPulse è il modo in cui l’energia viene erogata:

  • non in modalità continua (laser “continuous wave”),

  • ma in micro-impulsi ripetuti, intervallati da fasi di pausa.

Queste “finestre di raffreddamento” riducono il rischio di surriscaldamento tissutale e consentono un trattamento subthreshold, concepito per stimolare il tessuto senza determinarne un danno termico evidente. Questo rappresenta un’evoluzione rispetto alla tradizionale Argon Laser Trabeculoplasty (ALT), nella quale il danno termico coagulativo era parte integrante del meccanismo d’azione.

Meccanismo d’azione della MLT: cosa succede al trabecolato

Sebbene il meccanismo sia ancora oggetto di studio, l’effetto della MLT sembra basarsi su due pilastri principali:

  1. Stimolazione biologica del trabecolato
    I micro-impulsi laser agirebbero sulle cellule endoteliali del trabecolato, inducendo una risposta biologica che promuove il rimodellamento del tessuto e facilita il deflusso dell’umore acqueo. Ne consegue un miglioramento della resistenza al flusso e, quindi, una riduzione della pressione intraoculare.

  2. Mantenimento dell’integrità strutturale
    Grazie agli intervalli di riposo tra un impulso e l’altro, la temperatura tissutale non raggiunge i livelli necessari a causare coagulazione o ustioni; l’obiettivo è preservare il trabecolato. Studi istologici hanno evidenziato come, dopo MLT, il tessuto appaia integro, a differenza di quanto osservato dopo ALT, dove il danno termico è ben documentato.

Efficacia e sicurezza della MLT Iridex

Le pubblicazioni disponibili su MLT sono numericamente inferiori rispetto al vasto corpo di evidenze sulla SLT, ma i risultati attuali sono incoraggianti.

In sintesi:

  • la MLT viene descritta come opzione efficace sia come trattamento primario, sia come terapia aggiuntiva in pazienti con glaucoma o ipertensione oculare;

  • studi multicentrici riportano una riduzione media della IOP nell’ordine di ~6 mmHg, pari a circa il 25% da valori basali superiori a 21 mmHg, con mantenimento dell’effetto nel follow-up a un anno;

  • il profilo di sicurezza risulta favorevole, con:

    • minore infiammazione post-operatoria,

    • minore discomfort durante e dopo la procedura,

    • assenza di danno termico strutturale visibile.

Questi elementi rendono la MLT particolarmente interessante nei pazienti in cui vogliamo massimizzare la tollerabilitàdel trattamento laser.

Selective Laser Trabeculoplasty (SLT): lo standard consolidato

La SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) è da anni una delle procedure laser più utilizzate nel glaucoma ad angolo aperto.

Utilizza un laser Q-switched Nd:YAG a 532 nm che agisce selettivamente sulle cellule pigmentate del trabecolato(melanina), limitando il danno alle strutture circostanti.

L’energia laser induce una cascata di eventi chimici e biologici che portano a:

  • rimodellamento del trabecolato

  • aumento della permeabilità del tessuto

  • miglioramento del deflusso dell’umore acqueo

Efficacia della SLT: cosa sappiamo dagli studi clinici

L’efficacia della SLT è ampiamente documentata:

  • come trattamento iniziale può ottenere una riduzione della IOP di circa il 30%, paragonabile a quella raggiungibile con i principali farmaci ipotonizzanti;

  • gli effetti possono persistere nel tempo, con una durata dell’efficacia che nei diversi studi varia da 1 fino a circa 5 anni, a seconda delle caratteristiche del paziente e del follow-up;

  • uno studio cardine, il trial LiGHT (Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension) pubblicato nel 2019 su The Lancet, ha suggerito che la SLT possa rappresentare una terapia di prima linea, risultando più efficace e costo-efficace a lungo termine rispetto al solo trattamento con colliri in molti pazienti selezionati.

Di fatto oggi la SLT è considerata una scelta standard in molte linee guida internazionali per il trattamento del glaucoma ad angolo aperto e dell’ipertensione oculare.

MLT vs SLT: confronto pratico tra le due trabeculoplastiche laser

Nella scelta tra Iridex MLT e SLT occorre considerare:

  • efficacia nel controllo pressorio

  • sicurezza e tollerabilità

  • ripetibilità nel tempo

  • solidità delle evidenze disponibili

Efficacia

  • SLT

    • Riduzione media IOP ~30% come terapia iniziale.

    • Ampia documentazione clinica, numerosi studi a lungo termine.

  • MLT

    • Riduzione IOP in media intorno al 20–25% in molti studi.

    • Evidenze in crescita, ma ancora meno estese rispetto alla SLT.

Sicurezza e comfort

  • SLT

    • Buon profilo di sicurezza, ma può associarsi a:

      • reazione infiammatoria modesta,

      • transitorio rialzo pressorio,

      • discomfort intra- e post-procedurale in alcuni pazienti.

  • MLT

    • Meccanismo subthreshold con assenza di danno termico visibile.

    • Studi comparativi mostrano:

      • minore dolore intraoperatorio e postoperatorio,

      • minore infiammazione rispetto alla SLT.

Evidenze comparative dirette

Uno studio prospettico randomizzato pubblicato nel 2018 ha messo a confronto MLT e SLT in pazienti con glaucoma/ipertersione oculare:

  • dopo 52 settimane non si sono osservate differenze significative nella riduzione della IOP tra i due gruppi;

  • il gruppo MLT ha riportato discomfort significativamente inferiore sia durante sia dopo la procedura.

In altre parole:

MLT e SLT mostrano un’efficacia pressoria sovrapponibile nel medio termine, con un profilo di comfort migliore per la MLT.

Quale procedura scegliere nella pratica clinica?

Dal punto di vista di un oculista, al momento possiamo riassumere così:

  • SLT

    • È la tecnica con il maggior numero di dati clinici a supporto.

    • Riconosciuta da studi di riferimento come valida prima linea terapeutica.

    • Spesso più facilmente rimborsata e già integrata nei percorsi clinico-assistenziali.

  • Iridex MLT

    • Introduce un approccio subthreshold senza danno termico evidente al trabecolato.

    • Offre un profilo di tollerabilità molto favorevole, in particolare in termini di dolore e infiammazione.

    • Le evidenze a lungo termine sono promettenti ma ancora in fase di consolidamento rispetto alla SLT.

La decisione finale deve essere personalizzata e tener conto di:

  • quadro clinico (stadio del glaucoma, IOP target, anatomia angolare)

  • comorbidità oculari e sistemiche

  • risposta e compliance alla terapia farmacologica

  • preferenze del paziente e accessibilità delle diverse tecnologie.

Sia MicroPulse Laser Trabeculoplasty (MLT) Iridex che Selective Laser Trabeculoplasty (SLT) rappresentano oggi strumenti efficaci e sicuri nella gestione del glaucoma ad angolo aperto.

  • La SLT rimane il riferimento consolidato, supportato da un’ampia letteratura e da studi come il trial LiGHT, che ne hanno rafforzato il ruolo come possibile trattamento di prima linea.

  • La MLT introduce un’innovazione importante: la capacità di stimolare il trabecolato senza danno termico, con potenziale vantaggio in termini di comfort e sicurezza tissutale, a fronte di un’efficacia pressoria sovrapponibile nel medio termine.

In un’ottica moderna di cura del glaucoma, non si tratta di scegliere un “vincitore assoluto”, ma di disporre di più opzioni mirate, da modulare caso per caso, per raggiungere il miglior controllo pressorio con il minor impatto possibile sulla qualità di vita del paziente.

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